| Etat civil : |
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Nom : |
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Prénom : |
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| Date de naissance : |
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| Profession : |
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| Coordonnées : |
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| Adresse : |
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| Code postal : |
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Ville : |
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Pays : |
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Tél. : |
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Fax : |
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Mob. : |
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Email : |
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| A quelle heure on peut vous appeler ? |
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Disposez vous d'un compte Skype/MSN : |
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| Si vous disposez d'un compte, précisez votre pseudo : |
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| Quels sont les horaires auxquels notre conseiller peut vous joindre ? : |
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| Informations médicales |
| Informations générales |
| Age : |
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| Taille en cm : |
cm |
| Poids en kg : |
kg |
| Tabagisme : |
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| Si
oui, nombre de cigarettes par jour : |
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| Depuis
combien de temps fumez vous ? |
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| Antécédents familiaux particuliers (cancer du sein pour la chirurgie des seins) |
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| Si
oui, précisez : |
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| Intervention(s) désirée(s) : |
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| Si vous désirez bénéficier d'une augmentation mammaire, précisez la taille actuelle de votre bonnet de
soutiengorge
ainsi que la taille désirée: |
| La taille actuelle : |
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| Taille souhaitée : |
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| Antécédents médicaux et chirurgicaux |
| Avez vous
des antécédents allergiques ? |
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| Si
oui, à quel(s) médicaments ou produits êtes vous allergiques ? |
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| Avez vous
des antécédents cardiovasculaires ? |
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| Si
oui, précisez : |
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| Traitement
en cours : |
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| Etes vous diabétique ? |
|
| Si
oui, êtes vous sous traitement ? |
|
| Précisez
votre traitement : |
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| Dernière
valeur de glycémie : |
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| Etes vous suivi(e) pour une affection particulière ? |
|
| Si
oui, précisez : |
|
| Etes vous traité(e) pour une autre pathologie ? Merci de préciser tous vos traitements en cours (aspirine,
pilules…) |
| Traitement
1 : |
|
| Traitement
2 : |
|
| Traitement 3 : |
|
| Avez vous
déjà bénéficié d'une intervention de chirurgie esthétique ?
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| Si
oui, quel type d'intervention avez vous
pratiqué ? |
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| En
quelle année ? |
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| Avez vous
déjà subit une intervention chirurgicale (autre que pour une chirurgie esthétique) ? |
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| Si
oui, quel type d'intervention ? |
|
En
quelle année ? |
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| Votre séjour |
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ASSUREZ VOUS QUE VOTRE PASSEPORT EST EN COURS DE VALIDITE |
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| A quelle(s) date(s) envisagez vous votre intervention ? |
| Période
1 souhaitée : |
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| Période
2 souhaitée : |
|
| Période
3 souhaitée : |
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| Souhaitez vous une formule de séjour avec hôtel compris ?
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| Dans quel hôtel souhaitez vous séjourner ? |
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| Formule (LPD, DP, PC) : |
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| Chambre single ou double : |
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| Nombre d’adultes : |
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| Nombre d’enfants : |
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| Age des enfants : |
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| Souhaitez vous bénéficier d'activités particulières durant votre séjour (soins, excursions…) |
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Pour recevoir votre devis personnalisé et l'avis de nos chirurgiens, n'oubliez pas de joindre des photos de face et de profil de la région concernée. |
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